Liken planus (LP), deri ve mukoza zarlarını etkileyen kronik inflamatuar bir hastalıktır. Oral LP, en sık orta yaşlı erişkinlerde görülen LP’nin mukozal bir alt tipidir. Oral LP, tek başına veya LP’nin diğer formlarıyla birlikte ortaya çıkabilir. Oral LP’nin klinik bulguları retiküler beyaz plaklardan mukozal eritem, erozyonlar, ülserasyon ve hiperkeratotik plaklara kadar değişir. Retiküler lezyonlar sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen, ağrı sıklıkla oral LP’nin diğer belirtilerine eşlik eder.
SIKLIĞI NEDİR?
Oral liken planus (LP) ile ilgili epidemiyolojik veriler değişiklik göstermektedir. Asya, Avrupa, Kuzey Amerika ve Orta Doğu’da gerçekleştirilen nüfusa dayalı çalışmalara göre, hastalık prevalans oranlarının yüzde 1 ile yüzde 3 arasında olduğunu bulmuştur.
Oral LP en sık orta yaşlı kadın erişkinlerde görülür. Hastaların ortalama yaşının yaklaşık 50 ila 60 yıl olduğunu göstermektedir. Oral LP çocuklarda nadirdir.
Liken Planus Nedeni Nedir?
Oral liken planusa (LP) yol açan patojenik mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Oral LP, epitelyal bazal hücrelere karşı sitotoksik bir reaksiyonla sonuçlanan, T hücre aracılı bir kronik inflamatuar doku reaksiyonu olarak kabul edilir. Bağışıklık fonksiyonunu etkileyen genetik faktörler oral LP’ye katkıda bulunabilir.
Tetikleyici faktörler
Oral LP’nin patogenezi üzerine yaygın bir teori, eksojen veya endojen bir antijene karşı bir bağışıklık reaksiyonunun, içsel bir epitelyal antijene karşı anormal bir bağışıklık tepkisinin başlangıcını ve hastalığın başlangıcını tetiklemesidir.
Enfeksiyonlara, travmaya, ilaçlara ve kontakt alerjenlere maruz kalmanın yanı sıra otoimmün bozukluklar ve anormal histamin metabolizması ve oral keratinositlerde taşınma, potansiyel katkıda bulunan faktörler olarak öne sürülmüştür. Bununla birlikte, oral LP’de bu faktörlerin herhangi birinin nedensel rolü doğrulanmamıştır.
Özellikle, hepatit C virüsünün LP patogenezindeki önemi belirsizdir. Oral LP ve tiroid hastalığı ile oral LP ve dislipidemi arasındaki ilişkiler bildirilmiş olsa da, oral LP ile bu bozukluklar arasında kesin bağlantılar kurulmamıştır.
KLİNİK BULGULAR NELERDİR?
Oral liken planus (LP) üç klinik alt tipe ayrılabilir: retiküler , eritematöz (atrofik) ve aşındırıcı. Bireysel bir hastada birden fazla oral LP alt tipi mevcut olabilir.
Klinik alt tipler
Retiküler oral LP en sık görülen tezahürdür. Genellikle eritematöz veya eroziv hastalık ile birlikte ortaya çıkar.
- Retiküler oral LP – Retiküler oral LP genellikle asemptomatiktir ve oral mukoza üzerinde ağsı veya dantelli bir modelde beyaz çizgiler, papüller veya plakların varlığı ile karakterize edilir. “Wickham’s stria” terimi genellikle bu klinik görünümü tanımlamak için kullanılır. Dilde büyük, ağrılı, hiperkeratotik plaklar daha az görülen bir bulgudur.
Dilde retiküler beyaz plaklar bulunur. Bu görüntünün sol üst köşesinde küçük bir ülser görülüyor. Bukkal mukozada retiküler beyaz plak bulunur. Oral liken planuslu bir hastada dişetinde eritem ve erozyonlar görülebilmektedir. Eroziv oral liken planuslu bu hastada dilde ülserler görülebilir.
Oral LP’nin belirtileri genellikle bilateral ve simetrik bir dağılımda görülür. Retiküler oral LP’nin en yaygın tutulum yeri posterior bukkal mukozadır. Retiküler oral LP’nin diğer yaygın bölgeleri labiyal mukoza, dil ve alt dudağın vermilyonudur.. Gingival oral LP tipik olarak belirgin eritem olarak ortaya çıkar. Nadiren damakta, ağız tabanında veya üst dudakta lezyonlar gelişir. Alt dudakta retiküler, beyaz bir plak bulunur. Diş eti üzerinde yaygın erozyonların gelişimini ifade eden bir terim olan deskuamatif diş eti iltihabı, oral LP dahil olmak üzere çeşitli inflamatuar mukozal bozukluklarda görülebilir. Oral LP’li hastaların yaklaşık yüzde 10’unda izole dişeti hastalığı vardır. Dişeti üzerinde yaygın erozyonlar mevcut olabilir.
Genellikle asemptomatik olan retiküler LP’nin aksine, oral LP’nin eritemli ve eroziv formlarına tipik olarak semptomlar eşlik eder. Hastalar ağrı, yanma hissi, şişlik veya tahriş hissedebilir ve diş fırçalama gibi hafif travmaya yanıt olarak mukozal kanama yaşayabilir. Oral LP’de not edilebilecek ek klinik bulgular arasında Koebner fenomeni (travma bölgelerinde yeni lezyonların gelişimi) ve mukoseller yer alır.
Oral mukoza üzerinde kahverengi ila siyah pigment olarak kendini gösteren rezidüel postinflamatuar hiperpigmentasyon, oral LP ile ilişkili olarak rapor edilmiştir ve koyu tenli bireylerde ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Eroziv LP lezyonları yara izi ile düzelebilir.
Ekstraoral bulgular
Oral LP, kutanöz LP, genital LP, tırnak LP ve liken planopilaris (kafa derisi LP) dahil olmak üzere LP’nin diğer klinik belirtileriyle birlikte veya izole olarak ortaya çıkabilir. Örnek olarak, oral LP’li 584 hastanın retrospektif bir çalışmasında kutanöz LP, tırnak LP ve liken planopilaris sırasıyla hastaların yüzde 16, 2 ve yüzde 1’inde mevcuttu. İncelenen 399 kadından 77’sinde (yüzde 19) ve 174 erkekten 8’inde (yüzde 5) genital tutulum tespit edildi.
Nadiren LP oküler, nazal, laringeal, özofagus, anal veya kulak mukozasını tutar.
TEŞHİS
Hasta öyküsü, fizik muayene ve histolojik bulguların gözden geçirilmesiyle oral liken planus (LP) tanısı doğrulanır.
- Likenoid döküntülere neden olan ilaçlar (ilaca bağlı liken planus)
| ilaç grubu | |
| Antimikrobiyal maddeler | Aminosalisilat sodyum, etambutol, griseofulvin, ketokonazol, streptomisin, tetrasiklin, trovafloksasin, izoniazid |
| Antihistaminikler (H 2 -bloker) | Ranitidin*, roksatidin |
| Antihipertansifler/antiaritmikler | ACE inhibitörleri (kaptopril, enalapril), doksazosin, beta blokerler (propranolol, labetalol, sotalol), metildopa , prazosin, nifedipin, kinidin |
| sıtma ilaçları | Klorokin , hidroksiklorokin , kinin |
| Antidepresanlar/antianksiyete ilaçları/antipsikotikler/antiseizür ilaçları | Amitriptilin, karbamazepin, klorpromazin, levomepromazin, metopromazin, imipramin, lorazepam, fenitoin |
| diüretikler | Tiyazid diüretikleri (klorotiyazid ve hidroklorotiyazid), furosemid, spironolakton |
| antidiyabetikler | Sülfonilüreler (klorpropamid, glimepirid, tolazamid, tolbutamid, gliburid) |
| metaller | Altın tuzları , arsenik, bizmut, cıva, paladyum, lityum |
| Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar | Asetilsalisilik asit, benoksaprofen, diflunisal, fenklofenak, flurbiprofen, ibuprofen, indometasin, naproksen, sulindak |
| Protonlar Inhibitörleri pompalar | Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol |
| Lipid düşürücü ilaçlar | Pravastatin, simvastatin, gemfibrozil |
| Tümör nekroz faktörü-alfa antagonistleri | Infliximab, adalimumab, etanercept, lenercept |
| Kontrol noktası inhibitörleri | Nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, ipilimumab |
| Çeşitli | Allopurinol, bleomisin, sinnarizin, siyanamid, dapson, hidroksiüre, hepatit B aşısı, imatinib, immünoglobülinler, alfa interferon, L-tiroksin, levamisol, mesalamin, methycran, penisilamin , prokainamid, pirimetamin, pyrithioxine, kinakrin , sildenafil, sülfasalazin, terbinafin, triheksifenidil , ursodeoksikolik asit |
- Diş restorasyonlarının geçmişi, dişçilik aletleri kullanımı veya oral likenoid temas döküntülerine neden olabilecek maddelere oral maruziyet sonucu gelişebilir.
Oral likenoid temas reaksiyonlarının nedenleri
| Diş yapıştırıcıları |
|
| Diş metalleri |
|
| Diğer diş restorasyon malzemeleri |
|
| tatlandırıcılar |
|
Vulva, vajina, penis, saçlı deri ve tırnaklar dahil olmak üzere mukozal ve kutanöz yüzeylerin değerlendirilmesini içeren tam bir muayene yapılmalıdır. Kapsamlı muayene, tanı için ek destek sağlayan LP’nin ağız dışı belirtilerinin saptanmasına veya başka bir tanıyı düşündüren klinik bulguların tanımlanmasına yol açabilir. Ek olarak, likenoid temas reaksiyonuna katkıda bulunabilecek dental restorasyon materyallerinin (örn. amalgam dolgular) varlığına dikkat edilmelidir.
Biyopsi
Oral LP’nin doku biyopsileri tanıyı doğrulamaya yardımcı olur ve özellikle oral malignite dahil olmak üzere birçok başka mukozal bozuklukla ortak özellikler gösteren eritematöz ve eroziv LP için değerlidir. Bu nedenle, bu alt tiplerin özelliklerini gösteren tüm hastalardan biyopsi alıyoruz. Oral LP’yi doğrulamak için biyopsiler, klasik retiküler LP ile başvuran hastalarda, özellikle LP tanısının bu bozukluğun ekstraoral bir tezahürünün biyopsisi ile zaten doğrulanmış hastalarda daha az önemlidir.
Submukozaya uzanan lezyonlu dokunun 4 mm’lik punch biyopsisi genellikle histolojik inceleme için yeterli bir örnek sağlar.
Ek değerlendirme
Diğer koşullar için klinik şüpheye dayalı olarak ek testler istenebilir. Daha önce etkili tedaviye rağmen hastalık şiddetinde akut alevlenmeler yaşayan hastalarda Candida enfeksiyonu veya herpes simpleks virüs reaktivasyonu olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Çözülemeyen veya atipik özellikler sergileyen erozyonlar veya ülserler, maligniteyi ekarte etmek için biyopsi alınmalıdır.
AYIRICI TANI
Bu lezyonlarla başvuran tüm hastalarda kırmızı veya beyaz oral lezyonların altta yatan nedenini belirlemek için bir değerlendirme yapılmalıdır. Durumun çeşitli klinik belirtileri göz önüne alındığında, oral liken planusun (LP) ayırıcı tanısı özellikle geniştir. Hasta öyküsünün, muayene bulgularının ve biyopsi sonuçlarının dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi, oral LP’yi diğer bozukluklardan ayırt etmek için yararlıdır.
Oral LP’nin ayırıcı tanısında yer alan seçilmiş bozukluklar aşağıda gözden geçirilmiştir:
- Lökoödem – Lökoödem, ağız boşluğunda mukoza üzerinde beyaz-gri, biraz yarı saydam plaklar olarak ortaya çıkan yaygın, iyi huylu bir bulgudur.
Bukkal mukozada beyaz-gri ödemli plaklar bulunur.
- Orofaringeal kandidiyazis – Orofaringeal kandidiyazis (pamukçuk olarak da bilinir), bebekler, takma dişleri olan yaşlı yetişkinler, bağışıklığı baskılanmış kişiler ve intraoral kortikosteroid tedavisi kullanan kişiler için tercih edilen yaygın bir enfeksiyondur. Hastalar bukkal mukoza, damak, dil veya orofarinkste retiküler LP ile karıştırılabilecek beyaz plaklar veya eritemli yamalar ile başvururlar.
Damakta ve dilde beyaz papüller ve plaklar bulunur.
Potasyum hidroksit (KOH) hazırlığı yapılarak tanı hızlı bir şekilde yapılabilir. Orofaringeal kandidiyazis, topikal kortikosteroid tedavisinin bir sonucu olarak oral LP ile birlikte bulunabilir.
- Lökoplaki – Lökoplaki, oral skuamöz hücreli karsinomun öncüsü olabilen skuamöz epitel hiperplazisinin bir tezahürüdür. Ağız mukozasında beyaz lekeler veya plaklar gelişir.
Bukkal mukozada beyaz bir plak bulunur.
- Oral skuamöz hücreli karsinom – Oral skuamöz hücreli karsinom, eritemli veya beyaz lekeler, ülserler veya ekzofitik kitleler olarak ortaya çıkabilir.
- Oral likenoid ilaç reaksiyonu – Likenoid ilaç döküntülerine çeşitli sistemik ilaçlar neden olabilir
- Oral likenoid temas reaksiyonu (alerjik kontakt mukozit) – Oral likenoid temas reaksiyonlarına çeşitli maddeler neden olabilir.
- Otoimmün büllü hastalıklar. Mukoza zarı pemfigoid ve diğer otoimmün büllü hastalıklar, eroziv LP’de görülene benzer oral erozyonlar ve deskuamatif diş eti iltihabı ile ortaya çıkabilir.
- Graft-versus-host hastalığı – Kronik graft-versus-host hastalığında (GVHD) oral LP’ye benzeyen dantelli, ağsı plaklar veya erozyonlar oluşabilir
Oral beyaz plaklarla ortaya çıkabilen diğer bozuklukların örnekleri arasında sifiliz yer alır
Sekonder sifilizin mukoza yamaları, çeşitli mukoza zarlarında görünebilir. Organizmalarla iç içedirler ve bu nedenle oldukça bulaşıcıdırlar.
ÖZET VE ÖNERİLER
- Oral liken planus (LP), en sık orta yaşlı erişkinlerde görülen bir LP alt tipidir. Kadınların oral LP geliştirmesi erkeklerden daha olasıdır. Tüm etnik kökenlerden bireyler etkilenebilir.
- Oral LP’nin patogenezi tam olarak anlaşılmamıştır, ancak epitel hücrelerine karşı immün aracılı sitotoksik bir reaksiyon içerdiği görülmektedir.
- Oral LP’nin klinik bulguları retiküler, eritematöz (atrofik) ve eroziv alt tiplere ayrılabilir. Retiküler LP’li birçok hastada ayrıca eritematöz veya eroziv lezyonlar bulunur. Bukkal mukoza, retiküler oral LP için en yaygın bölgedir. Dişeti üzerinde nonspesifik eritem belirgindir.
- Oral LP, LP’nin tek belirtisi olarak veya bozukluğun diğer özellikleri ile birlikte ortaya çıkabilir. Oral LP, kutanöz LP’li bireyler arasında yaygındır ve oral LP’li birçok kadında genital (vajinal veya vulvar) tutulum vardır.
- Oral LP’li hastalarda, tedavi edilmezse fonksiyonel sınırlamalara neden olabilecek diğer mukozal yüzeylerin tutulumu olabilir. Bu nedenle hasta değerlendirmesi oküler, nazal, laringeal, özofagus veya anogenital semptomların varlığı ile ilgili sorgulamaları içermelidir.
- Oral LP tanısı genellikle klinik ve histolojik bulguların gözden geçirilmesine dayanılarak konulabilir. Doğrudan immünofloresan, zorlu vakalarda mukozayı içeren otoimmün kabarcıklı hastalıkları dışlamak için yararlıdır.