Herediter Anjioödem

Herediter Anjioödem, nadir görülen kalıtsal bir hastalıktır ve cilt, sindirim sistemi ile solunum yollarında tekrarlayan şişlik ataklarına neden olur. En sık el, ayak, yüz, dudak ve karın bölgesini etkileyen bu ataklar, gırtlakta geliştiğinde solunum yolunu daraltarak yaşamı tehdit edebilir.

Hastalıkta görülen şişlikler çoğunlukla kaşıntılı değildir ve kurdeşen (ürtiker) ile birlikte seyretmez. Bu nedenle Herediter Anjioödem, alerjik reaksiyonlar veya diğer anjioödem nedenleriyle karıştırılabilir. Erken tanı ve uygun tedavi, gereksiz girişimlerin önlenmesi ve ciddi komplikasyonların azaltılması açısından büyük önem taşır.

Herediter Anjioödem, C1 inhibitör eksikliği veya fonksiyon bozukluğu nedeniyle gelişen kalıtsal bir hastalıktır. En sık el, ayak, yüz, dudak, bağırsak ve boğazda tekrarlayan şişlik ataklarıyla seyreder. Kaşıntı ve ürtiker genellikle görülmez. Tanıda C4, C1 inhibitör düzeyi ve fonksiyon testleri değerlendirilir. Tedavide akut atak ilaçları ve koruyucu tedaviler kullanılarak yaşamı tehdit eden komplikasyonlar önlenebilir.

Herediter Anjioödem Nedir?

Herediter Anjioödem, C1 inhibitör (C1-INH) proteininin eksikliği veya işlev bozukluğu sonucu gelişen genetik bir hastalıktır. Bu protein, kompleman sistemi ile kallikrein-kinin sisteminin dengeli çalışmasını sağlayan önemli düzenleyici mekanizmalardan biridir. C1 inhibitörün yeterli miktarda bulunmaması veya normal işlevini yerine getirememesi, bradikinin adı verilen maddenin aşırı artmasına neden olur. Bradikinin ise damar geçirgenliğini artırarak ciltte ve mukozalarda anjioödem gelişmesine yol açar.

Hastalık çoğunlukla otozomal dominant kalıtılır ve vakaların önemli bir bölümünde aile öyküsü bulunur. Bununla birlikte hastaların yaklaşık dörtte birinde yeni gelişen (de novo) gen mutasyonları nedeniyle ailede daha önce Herediter Anjioödem öyküsü olmayabilir.

Herediter Anjioödem atakları genellikle birkaç saat içinde gelişir ve tedavi edilmediğinde 2–5 gün sürebilir. Oluşan ödem enfeksiyona bağlı değildir ve histamin aracılı gelişmediği için antihistaminikler, kortikosteroidler ve adrenalin çoğu hastada yeterli etki göstermez. Bu nedenle Herediter Anjioödem, alerjik anjioödemden farklı değerlendirilmeli ve hastalığa özgü tedaviler uygulanmalıdır.

En sık etkilenen bölgeler şunlardır:

• Eller
• Ayaklar
• Yüz
• Dudaklar
• Göz çevresi
• Dil
• Gırtlak (larenks)
• Bağırsak sistemi
• Genital bölge

Özellikle gırtlakta gelişen şişlik, hava yolunu daraltarak solunum sıkıntısına neden olabileceğinden Herediter Anjioödemin en ciddi ve acil müdahale gerektiren komplikasyonlarından biridir.

Herediter Anjioödem Nasıl Oluşur?

Hastalığın temel mekanizması bağışıklık sisteminin alerjik yanıt vermesi değildir. Sorun, kompleman sistemi ile kallikrein-kinin sistemini düzenleyen C1 inhibitör proteininin yetersiz çalışmasından kaynaklanır.

Süreç şu şekilde ilerler:

1. SERPING1 genindeki mutasyon nedeniyle C1 inhibitör proteini eksik üretilir veya görevini yapamaz.
2. Kallikrein sistemi kontrolsüz şekilde aktive olur.
3. Bradikinin üretimi artar.
4. Damar geçirgenliği yükselir.
5. Doku içine sıvı sızar.
6. Ani başlayan şişlik (anjioödem) gelişir.

Bu mekanizma nedeniyle HAE, klasik alerjik anjioödemden tamamen farklı bir hastalıktır ve tedavi yaklaşımı da buna göre planlanmalıdır.

Herediter Anjioödem Belirtileri Nelerdir?

Herediter Anjioödem belirtileri kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Bazı hastalarda yılda yalnızca birkaç atak görülürken, bazı hastalarda ay içinde birden fazla atak gelişebilir. Şişlikler çoğunlukla yavaş başlar, birkaç saat içinde belirgin hale gelir ve tedavi edilmediğinde 2–5 gün sürebilir.

Hastalığın en önemli özelliği, gelişen şişliklerin kaşıntılı olmaması ve çoğu zaman kurdeşen (ürtiker) ile birlikte görülmemesidir. Bu özellik, Herediter Anjioödemin alerjik anjioödemden ayrılmasında önemli ipuçlarından biridir.

En sık görülen belirtiler şunlardır:

• El ve ayaklarda ağrılı şişlik
• Yüz ve dudaklarda belirgin ödem
• Göz kapaklarında şişme
• Dilde şişlik
• Boğazda dolgunluk hissi
• Ses kısıklığı
• Yutma güçlüğü
• Nefes almada zorlanma
• Şiddetli karın ağrısı
• Bulantı ve kusma
• İshal
• Karında şişkinlik
• Genital bölgede şişlik
• Ataklardan önce görülebilen halsizlik veya gerginlik hissi

Her hastada belirtilerin şiddeti aynı değildir. Aynı kişide bile farklı ataklar birbirinden farklı bölgeleri etkileyebilir.

Ciltte Görülen Şişlikler

Ciltte gelişen ödem en sık el, ayak, yüz ve dudaklarda görülür. Şişlikler genellikle tek taraflı olabilir ve zamanla büyüyebilir. Şiş olan bölgede kaşıntı yerine daha çok gerginlik, dolgunluk veya ağrı hissedilir.

Örneğin elinde gelişen bir atak nedeniyle hasta parmaklarını hareket ettirmekte zorlanabilir. Ayakta oluşan şişlik ise yürümeyi güçleştirebilir.

Karın Atakları

Herediter Anjioödemde bağırsak duvarında gelişen ödem, hastalığın en sık görülen belirtilerinden biridir. Karın atakları bazen apandisit, safra kesesi hastalığı veya bağırsak tıkanıklığı ile karıştırılabilir.

Karın atağı sırasında görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Ani başlayan şiddetli karın ağrısı
• Bulantı
• Kusma
• İshal
• Karında hassasiyet
• Şişkinlik
• Sıvı kaybına bağlı halsizlik

Tanı almamış hastalarda bu ataklar nedeniyle gereksiz cerrahi girişimler yapılabildiği bilinmektedir. Tekrarlayan açıklanamayan karın ağrısı olan kişilerde Herediter Anjioödem mutlaka akla gelmelidir.

Boğaz ve Solunum Yolu Tutulumu

Herediter Anjioödemin en ciddi belirtisi gırtlak (larenks) bölgesinde gelişen şişliktir. Bu durum hava yolunun daralmasına neden olarak yaşamı tehdit edebilir.

Aşağıdaki belirtiler geliştiğinde zaman kaybetmeden acil sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır:

• Boğazda hızla artan şişlik hissi
• Ses kısıklığı
• Yutma güçlüğü
• Nefes alırken zorlanma
• Hırıltılı solunum
• Konuşmada güçlük

Larinks atağı nadir görülse de Herediter Anjioödeme bağlı ölümlerin en önemli nedenidir. Bu nedenle tanı almış hastaların hekimleri tarafından önerilen acil atak tedavilerine her zaman erişebilmesi büyük önem taşır.

Herediter Anjioödem Atakları Nasıl Gelişir?

Herediter Anjioödem atakları çoğu zaman kendiliğinden ortaya çıkabilse de bazı durumlar atak gelişimini kolaylaştırabilir. Atak öncesinde bazı hastalar birkaç saat veya bir gün önceden vücutlarında farklı belirtiler hissedebilir.

Atak öncesinde görülebilen uyarıcı belirtiler şunlardır:

• Halsizlik
• Yorgunluk
• Huzursuzluk
• Hafif karın rahatsızlığı
• Ciltte kaşıntı olmadan görülen halka şeklinde döküntü (erythema marginatum)

Atak başladıktan sonra şişlik genellikle saatler içinde artar, en yüksek seviyeye ulaştıktan sonra yavaş yavaş geriler. Tedavi uygulanmadığında belirtilerin tamamen düzelmesi birkaç günü bulabilir.

Herediter Anjioödem Neden Olur?

Herediter Anjioödem, SERPING1 geninde meydana gelen mutasyonlar sonucu gelişen kalıtsal bir hastalıktır. Bu gen, bağışıklık sistemi ve kompleman sisteminin düzenlenmesinde görev alan C1 inhibitör (C1-INH) adlı proteinin üretiminden sorumludur.

C1 inhibitör proteini yeterli miktarda üretilemediğinde veya normal çalışmadığında, vücuttaki bazı biyolojik sistemler kontrolsüz şekilde aktive olur. Bunun sonucunda bradikinin adı verilen maddenin miktarı artar. Bradikinin damarların geçirgenliğini artırarak dokular arasına sıvı geçişine neden olur ve anjioödem gelişir.

Bu nedenle Herediter Anjioödem, histamin aracılı alerjik anjioödemden farklı bir hastalıktır. Hastalığın temel mekanizması alerji değil, bradikinin artışıdır.

Herediter Anjioödem Kalıtsal mıdır?

Evet. Herediter Anjioödem çoğunlukla otozomal dominant kalıtılır. Anne veya babadan birinde hastalık varsa çocuğa geçme olasılığı yaklaşık %50’dir.

Bununla birlikte hastaların yaklaşık %20–25’inde aile öyküsü bulunmayabilir. Bu kişilerde hastalık, ilk kez ortaya çıkan (de novo) gen mutasyonu sonucu gelişebilir.

Bu nedenle ailede Herediter Anjioödem öyküsü olmasa bile tekrarlayan açıklanamayan şişlik atakları olan kişilerde hastalık mutlaka araştırılmalıdır.

Herediter Anjioödem Bulaşıcı mıdır?

Hayır.

Herediter Anjioödem;

• Bulaşıcı değildir.
• Enfeksiyon hastalığı değildir.
• Virüs veya bakterilerden kaynaklanmaz.
• Temasla kişiden kişiye geçmez.

Hastalık yalnızca genetik geçiş veya nadiren yeni gelişen gen mutasyonları sonucu ortaya çıkar.

Herediter Anjioödem Ataklarını Neler Tetikler?

Herediter Anjioödem atakları bazen herhangi bir neden olmadan gelişebilir. Ancak bazı faktörler atak görülme sıklığını artırabilir veya mevcut atağı tetikleyebilir.

Sık görülen tetikleyiciler şunlardır:

• Fiziksel travmalar
• Diş tedavileri ve diş çekimi
• Cerrahi işlemler
• Şiddetli stres
• Yoğun duygusal yük
• Enfeksiyonlar
• Ateşli hastalıklar
• Hormonal değişiklikler
• Gebelik
• Adet dönemi
• Östrojen içeren doğum kontrol ilaçları
• ACE inhibitörü grubu tansiyon ilaçları
• Uzun süreli yoğun egzersiz
• Uzun yolculuklar
• Uykusuzluk

Her hastada tetikleyiciler farklı olabilir. Bazı kişilerde belirgin bir tetikleyici bulunmazken, bazı hastalarda aynı faktör her seferinde atağı başlatabilir.

Bu nedenle tanı alan hastaların atak günlüğü tutması, olası tetikleyicileri belirlemede faydalı olabilir.

Herediter Anjioödem Kimlerde Görülür?

Herediter Anjioödem oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Dünyada yaklaşık 50.000–100.000 kişide bir görüldüğü tahmin edilmektedir.

Hastalık;

• Kadınlarda ve erkeklerde benzer sıklıkta görülür.
• Bebeklik döneminde başlayabilse de belirtiler çoğunlukla çocukluk veya ergenlik döneminde ortaya çıkar.
• Ailesinde Herediter Anjioödem bulunan kişilerde risk belirgin şekilde yüksektir.

Bazı hastalarda ilk atak çocukluk çağında görülürken, bazı bireylerde erişkin yaşlara kadar belirti ortaya çıkmayabilir.

Herediter Anjioödem Tipleri Nelerdir?

Herediter Anjioödem, altta yatan mekanizmaya göre farklı tiplere ayrılır.

Her üç tipte de hastalarda benzer şişlik atakları görülebilir. Ancak tanı sürecinde yapılan laboratuvar testleri ve gerektiğinde genetik incelemeler hastalığın tipinin belirlenmesine yardımcı olur.

Herediter Anjioödem Tanısı Nasıl Konur?

Herediter Anjioödem tanısı; hastanın şikâyetleri, aile öyküsü, fizik muayene bulguları ve laboratuvar testlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Hastalık nadir görüldüğü ve belirtileri birçok farklı hastalığı taklit edebildiği için tanıda gecikmeler yaşanabilmektedir.

Özellikle aşağıdaki durumlar Herediter Anjioödem açısından uyarıcı olmalıdır:

• Tekrarlayan ve nedeni açıklanamayan anjioödem atakları
• Şişliklere kurdeşenin eşlik etmemesi
• Antihistaminik, kortizon ve adrenalin tedavisine yanıt alınamaması
• Tekrarlayan şiddetli karın ağrısı atakları
• Ailede benzer şişlik öyküsünün bulunması
• Çocukluk veya genç yaşta başlayan belirtiler
• Larinks (gırtlak) ödemi öyküsü

Bu bulguların varlığında Herediter Anjioödem düşünülmeli ve uygun laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.

Herediter Anjioödem Tanısında Hangi Testler Yapılır?

Tanıda ilk basamak genellikle C4 düzeyinin ölçülmesidir. C4 düzeyinin düşük bulunması Herediter Anjioödem açısından önemli bir ipucu sağlar. Ancak kesin tanı için mutlaka C1 inhibitör düzeyi ve C1 inhibitör fonksiyon testi birlikte değerlendirilmelidir.

Bazı hastalarda tanıyı doğrulamak veya hastalığın alt tipini belirlemek amacıyla genetik inceleme de yapılabilir.

Herediter Anjioödem Tanısında Kullanılan Testler

Genetik Test Her Hastaya Gerekli midir?

Hayır.

Çoğu hastada tanı; klinik bulgular ile birlikte C4, C1 inhibitör düzeyi ve C1 inhibitör fonksiyon testleri değerlendirilerek konulabilir.

Genetik testler ise daha çok şu durumlarda tercih edilir:

• Tanının kesinleştirilemediği hastalar
• C1 inhibitör düzeyi normal olmasına rağmen Herediter Anjioödem düşünülen kişiler
• Çocukluk çağında aile taraması yapılacak bireyler
• Aile içindeki mutasyonun belirlenmesinin planlandığı durumlar

Genetik test sonucu normal olsa bile klinik bulgular ve laboratuvar sonuçları birlikte değerlendirilmelidir.

Herediter Anjioödem Hangi Hastalıklarla Karışabilir?

Herediter Anjioödem, benzer belirtiler nedeniyle farklı hastalıklarla karıştırılabilir. Yanlış tanı, gereksiz tedavilere veya uygun tedavinin gecikmesine neden olabilir.

Ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken başlıca durumlar şunlardır:

• Alerjik anjioödem
• İlaçlara bağlı anjioödem
• ACE inhibitörü kullanımına bağlı anjioödem
• Kronik spontan ürtiker
• Anafilaksi
• Akut apandisit
• Safra kesesi hastalıkları
• Bağırsak tıkanıklığı
• İnflamatuvar bağırsak hastalıkları

Özellikle yalnızca karın ağrısı ataklarıyla seyreden Herediter Anjioödem olguları, uzun yıllar sindirim sistemi hastalıkları nedeniyle takip edilebilir. Bazı hastalarda tanı konulmadan önce gereksiz cerrahi girişimler yapılmış olabilir.

Aile Bireylerinin Taranması Gerekir mi?

Evet.

Herediter Anjioödem kalıtsal bir hastalık olduğu için tanı alan bir kişinin birinci derece akrabalarının da değerlendirilmesi önerilir.

Tarama sayesinde henüz belirti vermemiş bireylerde hastalık erken dönemde saptanabilir ve özellikle yaşamı tehdit edebilecek larinks ataklarına karşı gerekli önlemler alınabilir.

Aile taraması kapsamında hekim tarafından uygun görülen kişilerde:

• C4 düzeyi,
• C1 inhibitör düzeyi,
• C1 inhibitör fonksiyon testi,
• Gerekli durumlarda genetik inceleme

planlanabilir.

Erken tanı; hastaların eğitim almasını, atak tedavisine zamanında ulaşmasını ve gereksiz sağlık başvurularının önlenmesini sağlayan en önemli basamaklardan biridir.

Herediter Anjioödem Tedavisi Nasıl Yapılır?

Herediter Anjioödem tedavisinin amacı; atakların en kısa sürede kontrol altına alınması, yaşamı tehdit edebilecek komplikasyonların önlenmesi ve hastanın yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

Tedavi planı her hasta için aynı değildir. Atakların sıklığı, şiddeti, etkilenen bölge, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve günlük yaşamı üzerindeki etkisi dikkate alınarak kişiye özel bir yaklaşım belirlenir.

Günümüzde geliştirilen hedefe yönelik tedaviler sayesinde Herediter Anjioödemli birçok hasta normal yaşamını sürdürebilmekte, atak sıklığı önemli ölçüde azaltılabilmektedir.

Tedavi genel olarak üç başlık altında değerlendirilir:

• Akut atak tedavisi
• Kısa dönem koruyucu tedavi
• Uzun dönem koruyucu tedavi

Akut Herediter Anjioödem Atağı Nasıl Tedavi Edilir?

Akut atak tedavisinde amaç, gelişen şişliği mümkün olan en kısa sürede durdurmak ve belirtilerin ilerlemesini engellemektir.

Özellikle aşağıdaki durumlarda tedavi geciktirilmeden başlanmalıdır:

• Boğaz veya gırtlakta gelişen şişlik
• Şiddetli karın atağı
• Günlük yaşamı belirgin şekilde etkileyen cilt ödemi
• Hızla ilerleyen anjioödem

Akut atak tedavisinde, bradikinin oluşumunu azaltan veya etkisini engelleyen ilaçlar kullanılır. Bu tedaviler, hastalığın temel mekanizmasını hedef aldığı için klasik alerji ilaçlarına göre çok daha etkilidir.

Tedaviye ne kadar erken başlanırsa belirtilerin düzelme süresi de genellikle o kadar kısa olur.

Antihistaminik ve Kortizon Neden Etkili Değildir?

Bu soru Herediter Anjioödem tanısında en sık merak edilen konulardan biridir.

Alerjik anjioödemlerde temel sorun histamin salınımıdır. Bu nedenle antihistaminikler, kortikosteroidler ve gerektiğinde adrenalin etkili olabilir.

Ancak Herediter Anjioödemde şişliklerin nedeni histamin değil, bradikinin artışıdır.

Bu nedenle;

• Antihistaminikler çoğu hastada etkili olmaz.
• Kortizon atakları durdurmaz.
• Adrenalin yalnızca eş zamanlı alerjik reaksiyon varsa yarar sağlayabilir.

Bu durum tanıda önemli ipuçlarından biridir. Tekrarlayan şişlik ataklarının alerji tedavisine yanıt vermemesi Herediter Anjioödem olasılığını düşündürmelidir.

Kısa Dönem Koruyucu Tedavi Nedir?

Bazı tıbbi girişimler Herediter Anjioödem atağını tetikleyebilir. Özellikle ağız ve boğaz bölgesine yapılan işlemler sonrasında larinks ödemi gelişme riski artabilir.

Bu nedenle planlı girişimlerden önce kısa dönem koruyucu tedavi uygulanması gerekebilir.

Kısa dönem koruyucu tedavi düşünülebilecek durumlar şunlardır:

• Diş çekimi
• Diş implantı
• Ağız içi cerrahiler
• Endoskopi
• Genel anestezi gerektiren ameliyatlar
• Baş-boyun bölgesine yönelik cerrahi işlemler

Hangi hastada hangi koruyucu tedavinin uygulanacağına alerji ve immünoloji uzmanı tarafından karar verilmelidir.

Uzun Dönem Koruyucu Tedavi Kimlere Uygulanır?

Bazı hastalarda ataklar seyrek görülürken, bazı kişilerde ayda birkaç kez tekrarlayabilir ve günlük yaşamı ciddi şekilde etkileyebilir.

Aşağıdaki durumlarda uzun dönem koruyucu tedavi değerlendirilebilir:

• Sık atak geçirilmesi
• Larinks ödemi öyküsü bulunması
• Şiddetli karın atakları
• İş veya okul yaşamının olumsuz etkilenmesi
• Hastanın yaşam kalitesinin belirgin şekilde bozulması
• Tekrarlayan acil servis başvuruları

Koruyucu tedaviyle amaç, atak sayısını azaltmak, şiddetini hafifletmek ve hastanın normal yaşamına güvenle devam edebilmesini sağlamaktır.

Tedavi seçimi yapılırken;

• Hastanın yaşı,
• Atak sıklığı,
• Gebelik durumu,
• Kullanılan diğer ilaçlar,
• Tedaviye erişim olanakları,
• Hastanın tercihleri

birlikte değerlendirilir.

Herediter Anjioödem Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

Son yıllarda Herediter Anjioödem tedavisinde önemli gelişmeler yaşanmıştır. Günümüzde kullanılan ilaçlar hastalığın temel mekanizmasını hedef alır.

Başlıca tedavi seçenekleri şunlardır:

• C1 inhibitör (C1-INH) replasman tedavileri
• Bradikinin B2 reseptör antagonistleri
• Plazma kallikrein inhibitörleri
• Uzun dönem koruyucu biyolojik tedaviler
• Gerektiğinde taze donmuş plazma (uygun ilaca ulaşılamayan özel durumlarda)

Hangi ilacın kullanılacağı; hastanın klinik durumu, atak tipi, tedaviye ulaşılabilirlik ve güncel tedavi kılavuzları doğrultusunda belirlenmelidir.

Herediter Anjioödem Tamamen İyileşir mi?

Herediter Anjioödem genetik bir hastalık olduğu için günümüzde hastalığı tamamen ortadan kaldıran kesin bir tedavi bulunmamaktadır.

Bununla birlikte doğru tanı, düzenli takip ve uygun tedavi sayesinde;

• Atak sıklığı önemli ölçüde azaltılabilir.
• Atakların şiddeti hafifletilebilir.
• Yaşam kalitesi artırılabilir.
• Acil servis başvuruları azaltılabilir.
• Yaşamı tehdit eden komplikasyonların önüne geçilebilir.

Bu nedenle Herediter Anjioödem tanısı alan bireylerin düzenli olarak alerji ve immünoloji uzmanı tarafından takip edilmesi büyük önem taşır.